La reforma a la salud ha sido tema en la agenda nacional durante los últimos días. Después de aprobada en la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes ha estado difícil la discusión en la Plenaria. Pero el gobierno no se rinde y quiere sacarla adelante, pues fue una de sus promesas más fuertes durante la campaña.
La reforma a la salud hará que el sistema funcione diferente y que puedan acceder a él la totalidad de los colombianos, hasta en los lugares más apartados del territorio nacional. También contempla beneficios para los trabajadores y trabajadoras de la salud. De la misma manera, la reforma a la salud hará que los dineros públicos tengan mejor control y se destinen realmente a la prevención y al tratamiento de las enfermedades.
Uno de los cambios principales que trae la reforma, es el de enfocarse en la prevención de la enfermedad y en combatir las causas para reducirlas.
La discusión de la reforma a la salud sigue esta semana y es crucial que se realice el primer debate en plenaria de la Cámara antes del 20 de junio.
Para conocer el proyecto de reforma a la salud conversamos con el médico Gonzalo Vélez. Él es el presidente de la Asociación Médica de Antioquia, Asmedas. Vélez ha acompañado la formulación del proyecto de ley haciendo parte de grupos en los que se ha discutido la reforma.
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¿De qué se trata la reforma a la salud, cómo se consolidó esta propuesta?
El Gobierno Nacional, inicialmente acogió una propuesta de reforma estructural al sistema de salud que fue elaborada por la sociedad civil. Se reunieron alrededor de 200 organizaciones en un esfuerzo que se llamó la Cumbre Social y Política por la reforma estructural al sistema de salud, se elaboró un documento y se presentó a los candidatos a la Presidencia de la República, pero también teníamos la opción de presentarla como una iniciativa popular al Congreso de la República. Tuvimos la grata sorpresa de que el presidente actual, en ese momento candidato Gustavo Petro, la acogió plenamente porque estaba en su pensamiento político y decidió incluirla en su propuesta de gobierno.
¿Qué pretende la reforma a la salud y cuáles son los pilares?
La reforma, lo que pretende, es la garantía del derecho fundamental a la salud de los colombianos, consagrado en ley estatutaria de la salud; 1751 del 2015 e implementar algunos de los preceptos que están establecidos en dicha norma. Para desarrollar esta garantía y derecho a la salud y poder llegar a todos los rincones de la patria y a todos los ciudadanos y habitantes del territorio nacional, se hace necesario que el Estado asuma la rectoría, el diseño del sistema de salud y al mismo tiempo la gobernanza del mismo, especialmente en lo que tiene que ver por el manejo de los recursos públicos de la salud y ese es el segundo eje fundamental de la reforma: que el estado recupere la gobernanza y la rectoría del sistema que hoy en día está en cabeza de las EPS. ¿Por qué era necesario? Porque cuando el Estado, actualmente entrega dinero a la EPS públicas, privadas o mixtas, a partir de ese momento les pierde la trazabilidad a esos recursos económicos.
El tercer pilar fundamental de la reforma es la formalización del empleo para todos los trabajadores de la salud.
Existe otro elemento; establecer el modelo de atención en salud que el país debe de tener, modelo de atención que finalmente se estableció sobre la base de la atención primaria en salud. Es un modelo de prestación de servicios que propende por actuar sobre el cuidado de la salud y la atención de la enfermedad, partiendo desde la intervención de los determinantes sociales, económicos y culturales. También se tiene en cuenta la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la atención de la misma y la rehabilitación de las consecuencias que deje la patología o la enfermedad con la mayor resolutividad posible, esto es, tratando de resolver el problema de salud, ya sea desde el determinante hasta, las enfermedades y las consecuencias, lo más cerca posible del entorno donde vive, donde desarrollan sus actividades las personas.
Un cuarto elemento es el fortalecimiento de la red pública de servicios de salud con el fin de que puedan llegar a los territorios e implementar los equipos multidisciplinarios extramurales. Esos equipos irán a intervenir esos problemas de salud en lo que hoy llamamos la Colombia profunda, pero que a medida que vemos la problemática de la salud entendemos que no es solamente en la ruralidad, también las ciudades tienen Colombia profunda.
Un quinto elemento fundamental es el control de los recursos. La reforma trae tres componentes que son fundamentales: el primero es fortalecer la participación social y comunitaria, el segundo es el fortalecimiento de los entes de control, muy especialmente el fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud y finalmente, uno que es casi un elemento a parte pero que hace parte de ese control; un sistema único de información en salud para el país. Actualmente, una de las situaciones que se presentan es la falta de información. Como la mayor parte de las entidades son de carácter privado tienen derecho a reserva de información, entonces no se conoce exactamente qué es lo que pasa con el dinero en la salud, con los servicios que se prestan con ellos.
¿Qué beneficios trae la reforma para los ciudadanos?
El principal beneficio que tiene la reforma para los ciudadanos es el desarrollo del concepto del derecho fundamental a la salud como derecho humano. Eso es muy importante porque saca de contexto el hecho de que una persona para poder acceder a un servicio de salud tenga que tener un carnet, un documento de identidad, una afiliación, incluso una nacionalidad. La norma que se está proponiendo establece que cualquier habitante del territorio nacional, tiene derecho a la salud por ser simplemente un ser humano.
En Colombia, actualmente más de 600 municipios carecen de una entidad de prestación de servicios de salud, pero eso no es lo más grave, lo más grave es que el actual sistema, como está definido por un sistema de seguros, termina siendo, no un sistema de salud, sino un sistema de atención de la enfermedad.
Se olvida que la intervención no necesariamente tiene que hacerla el sector salud, pero sí la tiene que liderar. ¿A qué nos referimos con esto? Al tema del agua potable, la disponibilidad de alimentos suficientes y adecuados, la vivienda digna, la misma educación y otra serie de circunstancias que tienen que ver con el ambiente donde las personas viven y se desarrollan y que de una u otra manera pueden afectar. Eso quedó olvidado desde hace 30 años que las políticas han sido erráticas a veces en esos aspectos y no ha estado coordinadas alrededor de un tema que es garantizar el bienestar.
La reforma acoge un concepto que se llama la predicción. Ese concepto tiene que ver, no solo con esperar las cifras epidemiológicas que nos dicen el área donde hay un problema de desnutrición, de enfermedades gastrointestinales, sino que, con las herramientas que tenemos hoy en día, con la tecnología, podemos decir que una población de X vereda, corregimiento , que tiene tantas mujeres, tantos niños de tanta edad, o sea, que están caracterizados desde el punto de vista social y humano y de las condiciones geográficas y ambientales que lo rodean y las posibilidades de empleo que tienen en un sector etcétera, con toda esa información poder decir cuáles son los riesgos que tienen las poblaciones a padecer un cierto tipo de patologías.
Curiosamente todo el debate de la reforma se ha centrado en la atención de la enfermedad, no se ha centrado en la salud y esta reforma hace énfasis fundamental en la salud. Se proponen los equipos multidisciplinarios que van a hacer la atención en la casa, van a mirar cómo están en todo, mirarán qué problemas tiene la vivienda, qué posibilidades hay, cómo está de mosquitos para el dengue y obviamente también van a hacer algunas intervenciones sobre enfermedades. Eso se va a hacer en terreno, no en un hospital dos municipios más allá preguntándole, ¿cómo es su casa?
Otra ventaja que tiene para la comunidad esta reforma es que empieza a cubrir los vacíos que el mercado no ha podido cubrir. ¿Qué pasó con esos 600 municipios que no tienen un centro de atención en salud, una IPS, un hospital o una clínica? El sistema de salud funciona con un concepto de aseguramiento o de seguros, pero es un sistema de aseguramiento imperfecto porque cuando usted asegura el carro, por ejemplo, lo asegura contra el choque, y te cobra una póliza de 500 mil pesos. ¿Por qué es barata sabiendo que si se choca el carro tendrá que pagar 50 o más millones? Porque la lógica es que no te choques: uno, no te quieres chocar y dos porque ellos tienen una estadística clara; ya saben cuál es el riesgo, sobre esa base de ese riesgo, ellos definen una prima que es lo que tú pagas. Pero adicionalmente, como hay cositas pequeñas que pueden ser costosas en volumen, un reducido, un hundimiento, cualquier cosa, entonces establecen lo que llaman ellos el deducible, tiene un costo total que vendría a ser un salario mínimo, ¿qué haces que tú para arreglar algo que valga 250 mil pesos? no vas a ir al seguro, entonces dejas de utilizar el seguro porque te sale más costoso y más bien acudes a un taller particular. Qué no hace el seguro del automóvil, no te cambia las llantas, no te cambia el aceite, no te arregla los frenos, no te hace la prevención, eso lo haces como contratante del seguro por tu cuenta.
El seguro en salud no es un mercado de seguros real, porque eso que estamos hablando de prevención es un servicio, no es un riesgo y un siniestro que haya que pagar cuando ocurre, sino que es un servicio que obligatoriamente hay que prestarlo, así como es obligatorio tener que cambiar las llantas, el aceite y por lo tanto no se convierte en un riesgo y no es asegurable porque un riesgo es algo que no ha ocurrido y cuando ocurre ese siniestro en salud, todo ese mantenimiento, sería la promoción y prevención y hay que hacerlo, hay que vacunar, hay que hacer control de hipertensión, el control de diabetes, hay que hacer el seguimiento al crecimiento y desarrollo de los niños, eso son servicios que hay que prestar y por lo tanto no son mediante seguros.
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¿Cómo va a ser el tema del manejo de los recursos? ¿Qué propone la reforma?
El pago va a ser directo mediante una tabla de precios estipulada en un manual tarifario que tendrá unos máximos y unos mínimos. Los máximos dependerán de la calidad del servicio. La entidad que pueda demostrar una alta calidad, una acreditación y un servicio de salud con alta calidad, podrá acceder a unas tarifas mejores con el fin de estimular el mejoramiento de la calidad de los servicios. También hay que tener en cuenta aquellos lugares dispersos donde sólo va al Estado, donde hay un hospital para 5000 habitantes que requieren de un profesional médico enfermera y demás, pero que no tiene la posibilidad, ese médico, mediante la facturación al estado de las consultas que hace, de sobrevivir con un buen salario y entonces allá el Estado le pagará a ese funcionario por estar ahí y le pagará lo que determine la ley como salario y como estímulo para que esa persona se quede trabajando ahí y no se vaya a una ciudad donde van a pagar mejor.
¿Cómo será el manejo de las incapacidades?
El Estado por medio del Adress seguirá asumiendo el costo de esta. Este órgano gubernamental tendrá que hacer presencia en todo el territorio nacional. Deberá determinar un mecanismo para su regionalización, no puede seguir centralizado operativamente ni financieramente, o sea, la plata sigue en un solo fondo, pero operativamente el Adress se debe descentralizar en regiones para poder cumplir con esas obligaciones de definir y hacer auditoría a las incapacidades, a las licencias y todo lo demás que se deriva, o sea lo que llamamos hoy prestaciones.
¿Cómo se transformarán las EPS con la reforma?
El Gobierno Nacional está diciendo: administrar la plata, no fueron capaces, pero algunas han hecho un buen trabajo en atender la enfermedad y algunas cosas de promoción y prevención que han diseñado para temas de VIH, renales, etc, pueden seguir a cargo del tema, de organizar sus servicios de salud, pero yo manejo la plata, eso es lo que dice el Estado. Si las EPS’s quieren seguir trabajando así, es decisión de las que quieran seguir.
Van a tener que organizar su gestión administrativa y operativa con un área menos; no van a manejar el riesgo financiero. Entonces obviamente tendrán que modificar su estructura y orientarla hacia la atención primaria en salud.
¿Cómo ha sido la discusión de la propuesta de reforma a la salud en el país?
Yo creo que este es de los proyectos de ley que ha presentado este gobierno más discutido en todo el territorio nacional. El Ministerio y la Superintendencia se han encargado de llevarlo a todos los territorios, se han hecho conversatorios con las comunidades, con más de 2.000 personas en cada conversatorio, hasta 5000. Nosotros, quienes apoyamos la reforma, todos los sindicatos, organizaciones sociales, el sector de la salud, de enfermos y demás hemos hecho una amplia difusión en foros, debates en radio, empresas, televisión; todo tipo de públicos, pero no estamos hablando de dos o tres, son cientos de foros, cientos de debates.
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